企業(yè)名稱

單位地址

組織機構(gòu)代碼

申請專項金額

法定代表人

法定代表人電話

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

許可證類別

許可證號

實驗設(shè)施基本情況概述

（設(shè)施面積和類別，建設(shè)總投入，年生產(chǎn)規(guī)模/使用量，人員培訓，實驗室日常管理、運行、維護等）

經(jīng)費預算

資金支出概算

概算金額

1、設(shè)備費

2、材料費

3、測試化驗加工費

4、燃料動力費

5、差旅費

6、會議費

7、國際合作與交流費

8、出版、文獻、信息傳播、知識產(chǎn)權(quán)事務費

9、勞務費

10、專家咨詢費

11、其他支出

12、管理費等間接費用

支出合計

 （單位公章）
 日期： 年 月 日